Formulario aleitamento materno

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Telefone

Endereço se precisar coletar em casa

Data de nascimento da mãe

Ocupação profissional

Tabagismo antes, durante ou após a gestação?

Fez ou faz uso de bebidas alcoólicas antes durante e após a gestação?

Numero de gestações

Total de filhos nascidos vivos

Número de abortos

A gestação foi planejada ?

Qual o numero de pessoas que vive em sua casa?

Renda familiar em salários mínimos medio (salário mínimo R$1432,00)

Estado civil

Solteira

Casada ou união estável

Separada ou divorciada

Viuva

Histórico familiar de doenças (Hipertensão, diabetes, Colesterol), pai e mãe possuem alguma doença?

Voce possui alguma doença? Se sim, quais?

Atualmente você faz uso de medicamentos (crônico ou esporádico)

Nao

Sim

Se sim, quais e dosagem

Faz uso de algum suplementos atualmente ? Se sim, quais, por quanto tempo e dosagem?

Fez ou faz uso de anticoncepcional ou outro método

Realizava atividade física antes da gestacao

Sim

Nao

Se sim, qual modalidade (musculacao, yoga, pilates…), com qual frequência e duração

Realiza atividade física atualmente?

Sim Nao

Se sim, com qual frequência e qual modalidade (musculação, yoga, pilates, corrida…..)

Quanto tempo por sessão de atividade

Realizou atividade física durante a gestação

Sim Não

Se sim, qual modalidade, frequência e duração

Teve alguma intercorrência durante a gestação (diabetes gestacional, eclampsia, pressão alta, alteração da frequência intestinal diarreia ou constipação…). Se sim, qual?

Precisou usar medicamento? Se sim, quais, por quanto tempo e dosagem?

Utilizou suplementos antes da gestação ? Se sim, quais, por quanto tempo e dosagem?

Utilizou medicamentos antes (mínimo 6 meses antes) da gestação ? Se sim, quais, por quanto tempo e dosagem?

Utilizou suplementos DURANTE da gestação ? Se sim, quais, por quanto tempo e dosagem?

Utilizou medicamentos DURANTE da gestação ? Se sim, quais, por quanto tempo e dosagem?

Apresentou algum sintoma intestinal durante e após o parto? Se sim, quais? (diarreia, azia, constipação)

Frequência de evacuação

Peso pre gestacional?

Peso no parto?

Peso atual?

Altura

Etnia

Formulário récem nascido

Está amamentando no momento?

Sim

Não

Está realizando aleitamento materno exclusiva?

Sim

Não

Se não, relatar o motivo?

Está em aleitamento materno em livre demanda?

Sim

Não

Se não, por qual motivo e intervalo?

Faz uso de fórmulas ?

Sim

Não

Se sim, quais?

Teve dores ao amamentar no inicio do aleitamento ?

Sim

Não

Se sim, descreva quais as complicações? Fissura, mastite

Usou pomadas ou auxilio para amamentação?

Procurou algum profissional para auxiliar no processo de amamentação?

Pretende continuar amamentando?

Sim

Não

Se não, relatar o motivo?

Até quando pretende amamentar? Idade da criança em anos…

Seu filho usa mamadeira?

Sim

Não

Se sim, quando começou e por qual motivo?

Seu filho usa chupeta?

Sim

Não

Se sim, porque introduziu?

Já ofertou outros líquidos?

Sim

Não

Se sim, quais (suco, água, chás…)

Já ofertou outros alimentos?

Sim

Não

Se sim, quais? (Frutas, Batata, abóbora, cenoura…)

Qual a via de parto?

Usou algum medicamento durante o parto ?

Sim

Não

Se sim, quais?

Qual a via de parto desejada?

Teve alguma intercorrência durante o parto?

Sim

Não

Se sim, quais? (eclampsia, laceração…)

Teve alguma intercorrência no pós-parto?

Sim

Não

Se sim, quais? (pressão, laceração, hemorragias)

Precisou usar algum medicamento no pós parto?

Sim

Não

Se sim, quais?

Apresentou sintomas gripais, tristeza, dores de cabeça, diarreia nos últimos tempos ou no pós parto?

Se tem algum desses sintomas, faz uso de medicamentos? Se sim, quais?

Fez ou faz uso de antibiótico atualmente?

Sim

Não

Se sim, quais e por qual motivo?

Apresentou alguma alteração intestinal atualmente?

Sim

Não

Se sim, quais alterações? (diarreia, constipação, gases, dores abdominais, azia ….)

Qual a frequência de evacuação atual ?

Faz uso de suplementos nutricionais atualmente ?

Sim

Não

Se sim, quais? Qual a frequência, dosagem e período de uso?

Recém nascido

Data de nascimento da criança

Idade da criança em meses

Peso da criança ao nascer

Comprimento da criança ao nascer

Circunferencia cefálica

APGAR ( nos dois tempos)

Peso atual da criança

Circunferencia cefálica atual

Comprimento em centímetros

A criança teve alguma intercorrências ao nascer ?

Sim

Não

Se sim, quais?

A criança apresentou alguma intercorrências atualmente ?

Sim

Não

Se sim, quais?

Fez uso de antibióticos, anti-alérgicos, ou outros medicamentos atualmente?

Sim

Não

Se sim, quais, dosagem e o motivo?

Faz uso de algum suplemento nutricional atualmente?

Sim

Não

Se sim, quais? Qual a dosagem, frequência e período?

Teve COVID-19?

Sim Não

Recebeu a vacina para COVID-19 ? Se sim, quais?

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